Имуннонутриция – противовъзпалителни и имуностимулиращи хранителни вещества. Рационално използване на медицински храни и хранителни добавки при пациенти с рак.

д-р Й. Христов

I Хранене и хранителни цели по време на химиотерапия

Защо е важно да се храним добре по време на лечение?

Добрата хранителна поддръжка по време на химиотерапия е от съществено значение за поддържане на силата, борба с инфекциите и подпомагане на възстановяването. Недохранването и загубата на мускулна маса (саркопения) са често срещани при пациенти с рак и могат да доведат до по-висока токсичност от лечението, по-чести хоспитализации по спешност, по-ниско качество на живот и по-висока смъртност по време на противотуморна терапия. 

Ранното откриване и коригиране на диетологични грешки, предоставянето на адекватна хранителна подкрепа с изграждане на диетологична стратегия за достигане на ключови хранителни цели, правилното използване на медицински храни, концентрирани хранителни вещества и лекарствени медикаменти за контрол на симптоматиката, могат значително да подобрят крайните резултати от проведеното лечение. (1)

Как да се предпазим от фалшиви твърдения и грешната информация свързана с храненето и хранителните вещества?

Съществуват множество грешни разбирания между пациентите с рак, които са в резултат от насложена през годините дезинформация, витаеща в интернет пространството или просто предадена от уста на уста между пациенти. На този фон, когато добавим и факта че онко-диетологията в редовното обучение на медицинския онколог в  България не се изучава и че липсват профилирани диетолози, правилно интегрирани в системата на здравеопазването и болничната помощ, които пряко да работят с онкоболните пациенти, се получават перфектните условия за външно влияние и намеса в лечението на пациента от несертифицирани лица като инфлуенсъри, билкари, хомеопати, шамани, както и широка палитра от и множество нерегулирани хранителни добавки, даващи фалшива надежда за излекуване от онкологичното заболяване.

Пример за подобни грешни схващания, които са извадени извън всякакъв контекст, е че цялостното спиране на сладкото и захарта непременно ще има позитивен ефект с редукция и контрол на онкологичната болест в широката популация от пациенти. Друг пример е, че спирането на животинското месо по време на химиотерапия и преминаване към веганство по някакъв начин ще повлияе “детоксикиращо” на тялото, което ще доведе до по-ниска токсичност от лечението. Трети пример е, че гладуването по време на терапия ще доведе до по-добър контрол над раковото заболяване.

Всички тези рестриктивни диети не само че няма да повлияят раковата болест, но и при едно продължително и настоятелно изпълнение могат да доведат до по-бързото изчерпване на телесния резерв на организма, увеличена токсичност и смъртност от болестта и противотуморно лечение.

Следващото много популярно и грешно разбиране е за силата на противораковите свойства на  различни натурални билки, вещества и екстракти, приемани перорално под формата на капсули или отвари. Проблемът тук е, че наистина една огромна част от популярните растителни вещества и техните фитохимикални съединения, приемани от онкоболни пациенти, имат документирани противотуморни свойства за редукция на туморния растеж, делене, метастазиране и индукция на клетъчна смърт и т.н. Примери за подобни вещества са: куркума, жълт кантарион, златник (хидрастис), котешки нокът, метистинов пипер (кава-кава), кратом, ехинацея, червена детелина (trifolium pratense), лайка, глухарче сладник (женско биле) и много други. 

Това, което се скрива от хората е, че тези свойства се проявяват само когато са постигнати много високи концентрации на веществото в клетъчни ракови култури по време на ин витро предклинични проучвания (когато изолирана ракова клетка се постави в много високо концентриран разтвор от изследвания екстракт и се наблюдава под микроскоп). Количеството екстракт под формата на отвара или сухо вещество, необходим за да се постигне подобна концентрация на живо в кръвта на човек след перорален прием, е ирационално и опасно високо и приемът на подобно количество неизбежно би довело до отравяне и усложнения.

Противотуморните свойства на растителните екстракти и техните фитохимикали са често срещани и добре познати на фармакологичната индустрия. Основният проблем с фитохимикалите е не дали имат противотуморни свойства, а как да се насочат селективно към раковата клетка и ефективно да се концентрират в нея, без да увредят останалата част от организма значително. За целта на тези вещества им е необходим някакъв вид преносител, който да ги насити в туморните клетки. Добър пример за подобен фитохимикал е химиотерапевтикът paclitaxel. Молекулата на paclitaxel представлява фитохимикал, изолиран от тихоокеанско тисово дърво, свързан с подходящ преносител – разтворителя cremophor, който го транспортира и концентрира в бързоделящите туморни клетки. Лекарството се влива ВЕНОЗНО, а не се приема перорално, за да се постигне достатъчно висока концентрация в кръвта, с която да бъде ефективно.

Какви тогава са всъщност полезните свойства на растителните екстракти и фитохимикалите? Някои екстракти и фитохимикали са с доказана ефективност за контрол на често срещана симптоматика по време на химиотерапия. Основният механизъм, чрез който го постигат, е антиоксидантен и пребиотичен, действащ предимно в гастроинтестиналния тракт. Такива, например, са джинджеролите (фитохимикал на джинджифила), които са показали ефективност за контрол над гаденето и повръщането вследствие на химиотерапия.(2) Друг подобен фитохимикал е този на женшена, който е показал ползи за контрол над умората, свързана с рака.(3)

Важно обаче е да се отбележи, че използването на фитохимикали по време на химиотерапия трябва да бъде в рамките на препоръчителните дневни дози и след проверка от лекуващ лекар за интеракции и потенциал за модулация на ензими от семейство CYP 450, които са отговорни за метаболизирането и бионаличността на прилаганите противотуморни лекарства. В случая на женшена и джинджифила, инхибицията на CYP450, когато са приемани в препоръчани дневни дози, често е слаба до умерена и не е клинично изразена (4) (5), но други фитохимикали, като екстрактите от грейпфрут и жълт кантарион, представляват силни модулатори на CYP450 и техният прием, дори в малки количества, може да доведе до прекомерна токсичност или ниска ефективност от приложената противотуморна терапия (6). Последното клинично съображение е, че фитохимикалите имат антиоксидантни свойства, които могат да бъдат както желан, така и нежелан ефект по време на лечение. Една част от химиотерапевтиците, особено тези, които се прилагат венозно, предизвикват оксидативен стрес в тялото, който е част от противотуморния им ефект и едновременният прием на антиоксиданти в дните на инфузия може да го компрометира. (7) Поради тази причина, дори когато се приемат фитохимикали със слаба инхибиция на CYP450 и нисък потенциал за интеракция с лекарствата, е необходимо да бъдат фокусирани в дните между химиотерапевтичните инфузии.

В заключение, за да се предпазим от диетологични грешки и ирационален прием на хранителни добавки, е необходимо да черпим информация от официални диетологични общества-  като ЕSPEN и ASPEN, или да се консултираме с лекар или диетолог, преминал обучение за клинично хранене при пациенти с рак.

Какъв тип хранене трябва да се практикува по време на лечение с химиотерапия? Какви хранителни цели е необходимо да се поставят? Кои са хранителните вещества над които трябва да се фокусираме?

Балансираната диета с приблизителен прием на макронутриенти от въглехидрати 45%, белтъчини 25 % и мазнини 30% е препоръчана. Източниците на храна трябва да бъдат здравословни, разнообразни, цели и непреработени храни, които да включват морски продукти и риба, животински меса, бобови култури, млечни продукти, яйца, плодове, зеленчуци и ядки, следващи принципа на средиземноморския тип хранене, които да предоставят препоръчваното количество на хранителни вещества, фитохимикали, фибри, витамини и минерали. 

Най-важният фокус на храненето трябва да бъде набавянето на високите количества белтъчини и адекватният калориен прием, с които да се предотврати загубата на килограми и редукцията на мускулна маса и телесния резерв по време на химиотерапия. (8)

Трябва да се акцентира върху факта, че в подобна ситуация на вече налична токсичност, загуба на килограми и загуба на телесен резерв, приемът на каквото и да било друго изолирано полезно хранително вещество, само по себе си би било абсолютно недостатъчно, за да повлияе и подобри общото състояние и симптоматиката на пациента, без да бъдат посрещнати регулярно както калорийните, така и белтъчните нужди на организма по време на лечение с химиотерапия. 

Добрата телесна композиция на пациента с по-добре изразена и запазена мускулна маса е един от най-важните фактори за по-добрата толерантност и по-дългата преживяемост по време на противотуморна терапия.(9) Както при спортната медицина и спортистите, така и при пациентите с онкологични заболявания, една голяма част от промените в начина на живот, хранене и физическа активност трябва да са фокусирани върху изграждането или запазването на наличната мускулна маса, доколкото е възможно спрямо индивидуалния статус. 

Използването на симптоматични лекарствени медикаменти, назначени от лекуващия лекар, често е необходимо, тъй като те имат за цел да намалят интензитета и дискомфорта от токсичностите, които може да изпитате в хода на лечението (например гадене, повръщане, безапетитие, запек, диария, болки и т.н) и да улеснят процеса на хранене и възстановяване след проведената терапия.

Лесен начин, по който могат да се изчислят персоналните нужди на тялото, е чрез формулите, илюстрирани в следващата фигура, спрямо теглото на пациента. (10)

Пример: За човек, който е 80 кг и провежда лечение с химиотерапия, се получава, че е необходим ежедневен прием от минимум 2400 калории и 120 грама белтъчини, в балансирано съотношение с останалите макронутриенти, за да се осигури адекватен енергиен прием и да се поддържа мускулната маса и телесния резерв. 

Ако при достигане на посочените стойности загубата на тегло продължава, е необходимо да се повишат допълнително нивата на калории и белтъчини до постигане на ефект. При невъзможност за коригиране на телесната загуба, е необходима консултация с лекар или диетолог.

II Имуннонутриция: противовъзпалителни и имуностимулиращи хранителни вещества.

Химиотерапевтиците често предизвикват силни възпалителни реакции, спад в имунната система и гастро-интестинални токсичности, които могат да доведат до компрометиране на храненето, процесите на храносмилане и абсорбция на хранителните вещества, дисбиоза, загуба на микро и макроелементи и т.н

След като се поставят успешно здравословните основи на сън, хидратация, балансирано хранене и физическа активност, фокусът на храненето трябва да се премести върху увеличения прием на противовъзпалителни и пребиотични храни, с които да се противодейства на негативните ефекти от лечението и да се съхрани оптималното функциониране на имунната система, стомашно-чревната лигавица и микробиома в червата.

Имунонутрицията представлява подход в клиничното хранене, който включва използването на специфични хранителни вещества с цел модулиране на имунния отговор и редукцията на възпалителните реакции. Тези хранителни вещества включват: Oмега-3 мастни киселини EPA/DHA, витамини (A, D и E), микроелементи (селен, мед и цинк), аминокиселини (аргинин и глутамин), антиоксиданти, фибри, фитохимикали, пробиотици и др. (11)

– Омега-3 мастни киселини EPA и DHA: Едни от най-доказаните имунонутриенти са ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA). Те са есенциални полиненаситени мастни киселини, които намаляват възпалението, подобряват имунния отговор и противодействат на развитието на периферна невропатия, загубата на телесна и мускулна маса по време на противотуморно лечение. Могат да се намерят само в морски и водни хранителни източници като рибеното масло или маслото от водорасли. За да проявят своите позитивни ефекти по време на химиотерапия, е необходимо да се приемат във високи дневни дози между 2 и 5 грама  от комбинирана EPA+DHA на ден.

Сьомгата е една от най-богатите риби на омега-3 EPA и DHA, като най-висока концентрация на полезните мазнини има в нейната кожа. Необходима е обаче консумация на 150-400 грама сьомга на ден, за да се достигнат гореспоменатите високи стойности, което е практически трудно изпълнимо и може да се обмисли суплементация с подходящ продукт.

*Особености на суплементацията с Омега-3 мастни киселини: При избор на продукт за суплементация на Омега 3 мастни киселини е необходимо особено внимание за качеството! 

• Често комбинираните продукти Омега 3+6+9 не съдържат Омега 3 EPA и DHA от морски източници, a растителна омега-3 алфа-линоленова киселина (ALA), която няма висока противовъзпалителна активност!
• Често се предлагат Омега 3 продукти, които не са високо концентрирани, като в капсула от 1 грам се съдържат само 200-300 мг от полезните EPA/DHA и съответно е необходима ирационална суплементация от 8-10 капсули на ден, за да се достигнат препоръчаните високи дневни стойности. Проверявайте опаковката на продукта за стойностите на EPA и DHA.
• В по-евтините продукти с Омега 3 от рибено масло, изолирано от риба придобита с морски улов, е по-вероятно да има инсектициди, органични токсини и тежки метали вследствие на замърсяването на океаните. Продължителна суплементация с подобен продукт е възможно да има обратен ефект върху здравето.
• Най-чистите Омега 3 мастни киселини, без налични замърсители и тежки метали, се изолират от водорасли, отглеждани в контролирана лабораторна среда.

– Витамини A, D и E и микроелементи селен, мед и цинк: Тези витамини и минерали имат антиоксидантни свойства, които защитават клетките от увреждане и подпомагат имунната функция. Суплементацията на витамини и минерали е необходимо да бъде в препоръчаните дневни дози. 

*Особености на суплементацията с витамини и минерали: Важно да се избягва свръхдозирането с витамини и минерали по време на химиотерапия, освен ако не е необходима бърза корекция на дефицит по лекарска преценка. Приемът на антиоксиданти е необходимо да се избягва в дните на инфузия с противотуморна терапия [4]

– Аргинин и глутамин: Аминокиселини, които помагат за функционирането на имунната система, запазване на мускулната маса и възстановяване на стомашно-чревната лигавица и други тъкани. Най-богатото на аргинин месо е пуешкото филе, което предоставя 2,79g аргинин на 100g суров продукт. Най-богатото на глутамин месо е телешкото, което предоставя 4 g на 100g суров продукт.

За да се създаде достатъчно висок аминокиселинен баланс в тялото и да се проявят позитивните ефекти на веществата по време на химиотерапевтично лечение, е необходим увеличен прием от 10-30g глутамин и 10-20 g аргинин, който често е практически възможно само с допълнителна суплементация.

*Особености на суплементацията с аминокиселини: Избягвайте продуктите, които са в таблетна форма, тъй като често съдържат неефективно ниски стойности на аминокиселините.

– Фитохимикали и фибри: Фитохимикалите и фибрите в плодовете и зеленчуците имат антиоксидантни, противовъзпалителни, имуностимулиращи и пребиотични свойства. (12) В следващата графика е илюстрирано средното количеството на фитохимикали (полифеноли) в често срещани храни:

Приемът над 30 грама фибри на ден се счита за здравословен и е свързан с по-добри резултати от провеждане на имунотерапия.(13) Препоръчаните здравословни нива на фитохимикали в една балансирана диета, с които да се проявят техните антиоксидантни и пребиотични свойства, са между 1 – 1,5g фитохимикали на ден. (14) Необходима е консумация на 300- 400g боровинки или 200-300g броколи или 400-500g артишок на ден, за да се достигнат подобни стойности, което може да се окаже трудно изпълнимо и да се обмислят варианти за суплементация.

*Особености на суплементацията с фитохимикали: Избягвайте продуктите, които не са описали концентрацията на фитохимикалите (полифеноли, сапонини, танини, фенолни киселини и д.р) в състава им! За да се насити и концентрира фитохимикалът на растението, се изисква допълнителна термична и механична преработка. Често обаче, поради липса на регулация, може да попаднете на продукти с непреработени и ниско концентрирани екстракти на билки и растения, които не се различават значително от пакетираните подправки, продавани в хранителния магазин.

• Избирайте продуктите, които предоставят повече от 500мг концентрирани фитохимикали на ден, за да сте сигурни, че асистират ефективно за достигане на препоръчаните дневни здравословни нива. 
• Избирайте продуктите, които използват най-доказаните растителни фитохимикали за симптоматичен контрол по време на химиотерапия в препоръчани дневни дози и двойно-слепи плацебо контролирани проучвания. (например джиндероли, женшеноиди, EGCG, шафранал и д.р.)
• Избягвайте прием на концентрирани фитохимикали в дните на инфузия с противотуморна терапия поради техните антиоксидантни свойства.
• Избягвайте свръхдозирането, както и фитохимикали, които са силни модулатори на ензимите от семейство CYP 450
• Консултирате се с вашия лекар или диетолог, преди да започнете прием на фитохимикали по време на противотуморни лечения.

– Пробиотици и пребиотици: Пробиотиците и пребиотиците играят важна роля в поддържането на стомашно-чревната хомеостаза и протекция на чревната лигавица. Чрез възстановяване на баланса на чревната микробиота, нарушен от противотуморните и антибиотични лечения, се подобрява имунният отговор, намаляват се възпалителните реакции и протектират срещу развитие на мукозити, диария и дисбиози, индуцирани от химиотерапията. (15)

*Особености на суплементацията с пробиотици: В клиничните изпитвания при пациенти, провеждащи химиотерапия, най-много ползи са показали пробиотиците с множество щамове (>7) и висока микробно число от 200-800 милиарда бактерии от щамовете на Lactobacillus and Bifidobacterium, в комбинация с пребиотик. (16) Масово пробиотиците, предлагани на широкия пазара, НЕ отговарят на тези изисквания, тъй като са разработени за нуждите на средностатистическия човек, при който липсват хронични възпалителни реакции в гастроинтестиналния тракт, следствие от проведено противотуморно лечение.

• Проверявайте опаковката на продукта за наличие на високо микробно число и множество различни щамове на Lactobacillus and Bifidobacterium.
• Уверете се, че не са минали повече от 1,5 години от датата на производство, тъй като с напредването на времето и при неправилно съхранение голяма част от полезните бактерии в продукта умират.
• Винаги приемайте пробиотиците с храна, за да намалите тяхната експозиция на солна киселина в стомаха.

III Рационално използване на медицински храни и хранителни добавки по време на лечение за рак.

Както вече уточнихме, пациентите с онкологично заболяване често страдат от непълноценно хранене, предизвикано или от болестта или от страничните ефекти от проведената терапия. Достигането на таргетните хранителни цели – калории и белтъчини и висок прием на качествена имунонутриция, са ключови за повлияването на общото състояние, запазване на телесния капацитет и противодействие на недохранването (малнутрицията). Част от диетологичната медицинска намеса представлява преценката за необходимост от добавяне на медицинска храна или хранителна добавка към диетата на пациента.

Медицинските храни представляват бутилирани храни с обем 200 мл., които улесняват приема на калории. Типично 1 шише предоставя между 200-400 калории и между 10- 20 грама белтъчини. Предписват се, когато пациентите не могат да достигнат дневните им калорийни нужди с естествена храна, спрямо отчетения калориен дефицит.

Плюсове: Предоставят удобен начин за корекция на калориен дефицит при пациенти с нисък комплайънс или трудности с приема на естествена храна

Минуси: Бедни са на имунонутриция.

Качествените хранителните добавки съдържат високи нива на имунонутриция и предоставят улеснен и концентриран прием на конкретно изолирано вещество. Те имат за цел да бъдат ефективни обогатители на диетата с полезни хранителни вещества.

Плюсове: Предоставят лесен удобен начин да достигане на високи нива на имуннонутриция, чрез обогатяване на храненето с естествени продукти или медицинска храна

Минуси: Има множество нерегулирани продукти на пазара, които не предоставят пълноценни нива на имунонутриция.

Пример за пълноценна и многофакторна имунонутриция, с която да се достигнат едновременно високите препоръчани стойности на имунонутриенти и ефективно да се компенсира за калориен и белтъчен дефицит с естествени храни, е режимът на Prima Sanitas, подходящ при пациенти, провеждащи химиотерапия в увеличен риск от малнутриция(недохранване). 

Правилното изпълнение на режима е посочено в следното видео:

В заключение – за да бъде ефективно използването на медицински храни и хранителни добавки по време на химиотерапия, винаги трябва да бъде част от една цялостна диетологична стратегия, която има за цел да постигне конкретни персонални хранителни цели. Приемът на хранителни добавки по време на противотуморно лечение е редно да бъде под контрола на лекуващия лекар.